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龈下清创术矫正与根面平整术

2020-11-20 09:50:18

牙周袋内的牙根面上存在龈下菌斑和牙石,是牙周炎发生发展的始动因子和最重要的局部促进因素。在目前的临床规范诊疗程序中,对牙周炎患者进行洁治术后,须行龈下刮治术和根面平整术。其中,龈下刮治术的概念与龈上洁治术相对应,主要目的在于去除龈下菌斑和牙石,根面平整术则强调去除根面和牙周袋内散在的牙石碎屑、菌斑以及受到内毒素污染的病变牙骨质。


    临床中两者结合使用可以形成光滑的、坚硬且清洁的、具有生物相容性的根面,有利于牙周组织的附着性愈合。在超声器械应用于牙周刮治之前的单纯手工操作中,龈下刮治术与根面平整术难以截然分开,临床上往往是在同一治疗过程中完成,即手工龈下刮治+根面平整术(manual subgingival scaling and root planing)。1994年,第1届欧洲牙周病学工作会议就龈下清创术(subgingival debridement)一词达成了共识:使用温和的方式去除龈下菌斑,而不刻意去除牙骨质或龈下牙石。


    超声器械振动时产生的空穴效应和微液流可以有效去除根面的菌斑、牙石等局部刺激物,而又不过度损伤根面结构,加之其省时、省力且舒适的特点,已成为目前临床上普及应用的主要的龈下清创器械之一。本文中则采用超声龈下清创术(ultrasonic subgingival debridement)一词来指代使用超声器械进行的龈下清创术。


    手工龈下刮治+根面平整术和超声龈下清创术的区别及焦点在于:根面平整术是否必要?牙周经典教科书中提到,在通过短促有力的(手工)刮治去除大多数牙石和菌斑沉积物后,应改为长而轻柔的力量(手工)进行根面平整,目的是为了避免过度去除根面组织。


    目前,国际上牙周基础治疗的主流观点仍然强调应使用手工器械进行根面平整术,尤其是在根面凹陷、根分叉区等局部解剖不规则的部位,建议使用超声龈下清创联合手工根面平整的方法以获得更好的临床效果。本文中与之对应的方法是超声龈下清创联合手工根面平整术(ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing)。本文针对以上3种治疗方法综述国内外以往的相关文献,目的在于阐明根面平整术在临床工作中是否有必要,同时也为将来开展相关的临床研究提供参考。


口腔护理


    1.根面平整术与龈下清创术的理念发展


    关于牙周病的发病机制,早期认为牙石是牙周组织破坏的最直接因素,随着非特异性和特异性菌斑学说的提出,人们逐渐认识到牙周疾病的始发因素是菌斑微生物产生的有害物质。1971年,有学者提出内毒素可能会渗入牙骨质口腔护理


    随后有学者的研究也支持该观点,认为内毒素对细胞生物学活性具有抑制作用,除非清除根面病变牙骨质或用化学方法清除内毒素,否则成纤维细胞不会附着于病变根面。这些研究最终引出了“根面平整术”的概念,即通过手工器械平整根面,有效去除病变牙骨质,从而清除内毒素。


    20世纪80年代初,一些学者发现,内毒素分子较大难以穿透牙骨质,只是松散地附着在牙骨质表面;还有一些学者的研究发现,大多数根面内毒素与细菌生物膜有关,去除生物膜后,根面内毒素的含量也降至与健康牙相当的水平。因此,他们认为,为了清除内毒素进行根面平整术而过度去除牙骨质是不合理的口腔护理,可能会造成不必要的根面敏感。


    Smart等建议,可以使用超声器械进行轻柔的、保守的龈下清创术,而不必要牺牲牙骨质。随着超声器械的普遍应用,临床越来越少单纯使用手工器械进行龈下刮治及根面平整术。笔者检索文献发现,既往相关研究主要是对比超声龈下清创术与手工龈下刮治+根面平整术的效果,发现二者在临床效果、微生物群和根面特性的改变等方面无明显差异,这可以证明超声器械的临床效果不亚于传统手工器械;但是单纯使用超声器械进行龈下清创术是否能达到与目前国际主流推荐的超声龈下清创联合手工根面平整术相同的临床效果,尚缺乏研究证据,换言之,并不能否定手工根面平整术的必要性,这也导致临床医生对于治疗方式选择的困惑。


    2.临床效果比较


    关于是否有必要在龈下清创术后进行手工器械的根面平整,最直观的就是临床效果的比较。评估牙周病存在或进展的经典临床指标包括探诊深度(probing depth,PD)、临床附着水平(clinical attachment level,CAL)和探诊出血(bleeding on probing,BOP)等。关于手工龈下刮治+根面平整术与超声龈下清创术临床效果的对比研究较多。


    耿素芳等采用分口设计对24名中重度慢性牙周炎患者的48颗患牙分别实施超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术,在治疗后1和2个月进行随访,结果发现二者在PD和BOP改变上无显著差异。国外一些学者先后发表系统综述总结到,手工龈下刮治+根面平整术和超声龈下清创术这两种方式治疗后的PD减少量并无显著差异,但是超声龈下清创术的治疗时间更短口腔护理。


    Ioannou等选取了33名慢性牙周炎患者,随机分为超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术2组,均采用分次、分象限治疗的方式,间隔期1周,在基线及治疗后3、6个月分别记录菌斑指数、PD、CAL及BOP,并根据基线PD进行分层统计,结果发现两组的临床指标改善并无显著差异。


    Krishna等同样分析了超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术在临床效果方面的对比研究,结果也未能说明哪一种方法有更大的优势。相反地,Needleman等系统阐述了使用机动方法清除菌斑预防牙周疾病的效果,提出在个人口腔卫生保健水平相当的情况下,手工龈下刮治+根面平整术后PD、CAL及BOP的改变均明显优于超声龈下清创术,牙周脓肿发生率也较低。


    目前,有关超声龈下清创术和超声龈下清创联合手工根面平整术临床效果的对比研究有2篇国内的文献报道。高小芳等选取了36名慢性牙周炎患者,左半口采用超声龈下清创术,右半口采用超声龈下清创联合手工根面平整术,分别于治疗前、治疗后1个月和治疗后3个月进行评价,结果发现超声龈下清创联合手工根面平整术组的PD、BOP改善均显著优于超声龈下清创术组。此外,孙颖等的研究发现超声龈下清创联合手工根面平整术在根分叉区的治疗效果优于超声龈下清创术。


    综上可以看出,大多数文献支持超声龈下清创术可以达到与手工龈下刮治+根面平整术相同的临床效果,2篇国内研究则支持超声龈下清创联合手工根面平整术的临床效果优于超声龈下清创术。


    3.去除局部刺激物的效果比较


    许多研究表明,完全去除龈下牙石几乎是不可能的。Claffey等发现,牙周炎患者非手术治疗后有3%~80%的根面有牙石残留。Rohanizadeh等通过扫描电子显微镜发现,牙周炎患者的龈下牙石和根面牙骨质直接接触甚至融合,且牙石与根面的结合强度远远大于牙石自身内部的结合强度。Gellin等在1986年对11名中重度牙周炎患者共690颗牙齿进行了研究,在牙周翻瓣术中通过肉眼直接观察不同治疗方法的牙石清除效果,结果发现超声龈下清创术组治疗后有32%的根面存在残留牙石,手工龈下刮治+根面平整术组治疗后有27%的根面存在残留牙石,而超声龈下清创联合手工根面平整术组治疗后仅有17%的根面存在残留牙石。


    Prakash等在体外研究中比较了手工龈下刮治+根面平整术和超声龈下清创术治疗后根面残留牙石的情况,结果显示两种方法并无明显差异。许多学者的研究均表明超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术在减少微生物数量上的效果相当。Cadosch等的研究表明,使用手工器械龈下刮治1~5下,内毒素含量即大幅下降,而牙石去除干净平均需要刮治9.3下,因此他们认为去除牙石后内毒素也随之大部分去除,没有必要为了清除内毒素而去除牙骨质。回顾以上的文献可以发现,多数比较超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术去除局部刺激物效果的研究并未发现二者之间有明显差异。


    Gellin等的研究结果显示,超声龈下清创联合手工根面平整术去除牙石的效果优于手工龈下刮治+根面平整术,手工龈下刮治+根面平整术优于超声龈下清创术,但仍缺乏超声龈下清创术和超声龈下清创联合手工根面平整术之间的比较。


    考虑到体内外实验关于局部刺激物的特征、去除方法以及治疗前后的探查方法等都未标准化,日后的研究还需进一步设计完善。值得注意的是,前文曾提及部分龈下牙石会嵌入根面或与之融合,并且无论使用超声还是手工器械,在刮治过程中难免会有一些牙石残留,而且牙周袋内壁上的炎性肉芽组织不易通过超声器械去除,从这些方面考虑,不能完全否认手工根面平整术的临床意义。


    4.根面特性改变的比较


    关于不同方法治疗后根面特性的改变,以往研究主要从根面损失和根面粗糙度两方面进行比较和讨论,但结果并不一致。Schmidlin等使用液体闪烁谱仪测定不同方法治疗牛牙后冲洗液中磷的含量来评估根面损失,结果发现手工龈下刮治+根面平整术组的根面损失大于超声龈下清创术组。


    Vastardis等也得出了一致的结论。Aspriello等研究了手工器械联合超声器械治疗对根面特性的影响,将30颗离体牙分为以下3组:手工刮治30次,超声刮治30s以及手工刮治15次+超声刮治15s。结果显示:手工刮治组会在根面形成紧密而厚的玷污层;超声刮治组形成的玷污层较薄,但是表面会有不规则的沟纹;手工联合超声组则可以看到牙本质小管暴露,甚至可以看到暴露的胶原纤维,仅部分根面覆盖少量玷污层。


    Busslinger等利用离体牙来比较超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术这两种方法处理后的根面粗糙度和根面形态,结果发现,手工龈下刮治+根面平整术组根面最光滑,但是根面损失也最多。Kawashima等的体内试验则得出了相反的结果,发现超声龈下清创术组根面粗糙指数显著低于手工龈下刮治+根面平整术组。Khosravi等在2004年的研究中发现,手工龈下刮治+根面平整术和超声龈下清创术治疗后根面上牙龈成纤维细胞的附着和增殖并没有显著差异。


    同时,一些学者还认为适度的根面粗糙度有利于成纤维细胞的附着。由此看来,使用手工器械会造成更多的根面损失,而关于不同方法治疗后根面粗糙度的比较尚有争议。虽然根据传统根面平整术的观点,应该去除感染、软化的牙骨质,但是涉及到临床具体操作则面临以下2个难点:1)很难判断清除多少牙骨质合适,2)如何控制清除牙骨质的量。


    一些学者提出,临床上接受牙周治疗10年以上的患者(如长期接受牙周维护治疗的患者),其牙骨质的缺损深度≤0.5mm是可以接受的;Zappa等的研究表明,临床使用手工器械时施加的侧压力变化范围为1.01~15.73N,口腔医生使用的平均值为5.7N,洁治员使用的平均值为5.38N,实验中使用3N的力刮治根面40次后牙骨质去除量为148.7μm;使用8.5N的力刮治40次后牙骨质去除量则增加至343.3μm。临床上,如果患牙接受多次根面平整,牙骨质去除量则会有一个累积效应。


    5.总结


    牙周炎非手术治疗的目标是去除局部刺激物,形成有利于牙周愈合的条件。既往研究表明,在临床指标改善上,手工龈下刮治+根面平整术和超声龈下清创术对PD、CAL及BOP的改善并没有显著差异,超声龈下清创联合手工根面平整术对PD和BOP的改善显著优于超声龈下清创术,但证据较少;在去除局部刺激物的效果上,超声龈下清创联合手工根面平整术优于手工龈下刮治+根面平整术,手工龈下刮治+根面平整术与超声龈下清创术之间并无明显差异;在根面特性改变上,手工龈下刮治+根面平整术造成的根面损失多于超声龈下清创术,但是关于根面粗糙度的比较尚有争议。


    综上所述,尽管存在争议,目前国际主流规范仍建议在去除大多数牙石和菌斑沉积物后,应使用“长而轻柔”的力量进行根面平整,以获得更好的治疗效果,在彻底清除根面局部刺激物的基础上,同时尽量避免过度去除根面组织。而如何界定和掌握“长而轻柔”,还需更多的临床研究和基础研究来支撑。


    以往研究多是有关超声龈下清创术和手工龈下刮治+根面平整术的比较,以后的实验设计应该更多地围绕超声龈下清创术与超声龈下清创联合手工根面平整术来分组比较,一方面,可以排除纯手工操作中刮治与根面平整难以明确区分这一因素,从而可以将是否实施根面平整作为变量,得出的结果更有说服力;另一方面,考虑到超声器械的广泛应用,这样分组设计更加符合临床实际情况,因此更具有临床指导意义。随着治疗手段的日益丰富,细化牙周炎不同治疗阶段的方法和策略,更加符合学科的发展,同时也与以患者为中心的舒适、高效并行的治疗原则相一致。

 


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